神戸市北区　さかもと内科・消化器クリニック｜大腸カメラ検査予約

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大腸カメラ検査予約

下記フォームメールより大腸カメラ検査の予約を承っております

　

こちらのフォームより「大腸カメラ検査」の予約を24時間受付けております。

 

下記の応募フォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

 

※メールフォーム予約は、年齢が７６歳未満の方に限定させていただいております。

※本フォームではご希望日をおたずねするためのものです。

検査予約は当院からの折り返しのお電話にて最終決定いたします。

 

大腸カメラ検査前には診察と下剤処方のため検査前日までに受診していただく必要があります。

 

可能な限り希望日に調整いたしますが、予約が混んでいる場合にはご希望に沿えない場合がございますのでご了承ください。

 

送信後3日たってもこちらから確認の電話がない場合

お手数ですがさかもと内科・消化器クリニック　
TEL.078-595-8607までご連絡ください。

 

大腸カメラ検査時間
月 火 水 金 土
13:00～、14:00～ 13:00～、14:00～ 13:00～、14:00～ 13:00～、14:00～ 11:00～

 

 

必要事項をご記入いただき「送信ボタン」を押してください。

※印は必須項目です。

大腸カメラ検査予約フォーム
当院を受診されたことはありますか？※ はい　　 いいえ
診察券番号（ID）

上の質問で「受診したことがある」と答えた方のみご入力ください

 
ご予約者様の情報
お名前※
お名前（ふりがな）※
性　別※ 男　
生年月日※
西暦でご入力ください。（例： XXXX年XX月XX日）
郵便番号
ご住所
最終予約決定のご連絡先電話番号※
（自宅または携帯どちらでも可）
電話連絡をする都合の良い時間帯※

9：00～12：00
16：00～19：00

どちらでも可

ＦＡＸ番号
メールアドレス※
メールアドレス (確認)※
   
大腸カメラ検査の予約
第１希望日※
第2希望日
第3希望日
鎮静剤の使用※ 希望する 希望しない

※希望される場合、車・バイク・自転車での来院は出来ません。

現在の症状※

便秘・下痢
　 腹部膨満感
　 便潜血検査で陽性

以前にポリープがあった

その他

その他

上の質問で「その他」を選択された方のみご入力ください
大腸カメラは今回初めて受ける※
以下のいずれかの抗血栓薬を使用している※
(バイアスピリン、ワーファリン、イグザレルト、プラザキサ、リクシアナ、エリキュース)
糖尿病の治療をしている（内服、注射）※ はい　 いいえ
　　
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さかもと内科・消化器クリニック
Sakamoto Medical Clinic
消化器内科
院長　坂本 岳史
お問合せTEL　078-595-8607
WEB予約 インターネットで診察予約が行えます
胃カメラ検査予約 フォームメール予約受付が行えます 電話による予約も承っております。
大腸カメラ検査予約フォームメール予約受付が行えます
  月 火 水 木 金 土
午前診 9:00～12:00 白丸 白丸 白丸 白丸 白丸 白丸
大腸
内視鏡検査		 13:00～15:00 斜線 斜線
午後診 16:00～19:00 白丸 白丸 白丸 斜線 白丸 斜線

　予約検査

※胃カメラ検査は午前診内に行っております。

※当院は、中学生以上を対象に診療を行っております。

休診日／木・土の午後、日・祝

初めて来院される方へ ダウンロードしご自宅でゆっくりと書いていただけるよう問診票をご用意いたしました。ご利用ください。
さかもと内科・消化器クリニック周辺マップ
電車でお越しの場合 神戸電鉄三田線「岡場駅」徒歩3分
自動車でお越しの場合 中国自動車道西宮北インターより約7分
エコール・リラの駐車場をご利用ください。
検査など時間が掛かる場合、サービスがあります。
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